No. 01
医科（診療報酬）診療報酬改定届出書
令和8年度（2026年）診療報酬改定に対応した施設基準届出書。経過措置期間中の届出に必要な様式を網羅。
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別添7準拠の届出書の記入例（電子的診療情報連携体制整備加算の新規届出例）と、届出管理一覧の運用例つき
No. 02
介護（介護報酬）ミールラウンド記録表
経口維持加算の算定に必要な多職種ミールラウンドの記録様式。観察項目・評価・対応計画を一元管理。
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9つの観察項目の評価例と多職種カンファでの活用方法を記入例で確認できます
No. 03
多職種連携・共通多職種連携記録書
医師・看護師・管理栄養士・PT/OT/ST・社会福祉士など多職種の連携記録を一覧管理する汎用様式。
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経口維持加算（Ⅱ）の多職種会議記録の記入例つき（参加者署名・現状報告・決定事項）
No. 04
介護（介護報酬）栄養状態情報提供書
退所時・転院時に栄養状態を多職種・他施設へ引き継ぐための様式。栄養マネジメント強化加算の運用にも対応。
No. 05
介護（介護報酬）歯科医療機関連携確認書
口腔連携強化加算の算定に必要な、介護サービス事業所と歯科医療機関の連携体制を文書化する確認書。令和6年度新設加算の届出・運用に対応。
No. 06
介護（介護報酬）栄養マネジメント強化加算届出書
栄養マネジメント強化加算の届出様式。管理栄養士の配置基準・ミールラウンド体制を整理して届出。
No. 07
多職種連携・共通カンファレンス記録書
多職種カンファレンスの議事・参加者・決定事項を記録する汎用様式。各種加算の算定根拠資料として活用可能。
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摂食嚥下機能回復体制加算のカンファレンス記録例（VE検査結果・ST進捗・栄養管理）
No. 08
ACP・人生会議ACPシート
アドバンス・ケア・プランニング（人生会議）の記録用基本様式。本人の価値観・希望・代理意思決定者を整理。
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佐藤花子さん（架空・84歳）の事例で、価値観・代理意思決定者・医療希望の記入イメージ
No. 09
ACP・人生会議ACP対話記録シート
多職種でのACP対話プロセスを記録する様式。話し合いの経緯・参加者・合意事項を時系列で管理。
No. 10
ACP・人生会議事前意思表明書
本人の事前意思（DNAR・延命措置等）を文書化する様式。家族・医療チーム間で共有可能な構成。
No. 11
ACP・人生会議意思決定支援指針テンプレート
施設としての意思決定支援に関する指針を作成するためのテンプレート。倫理委員会の運用にも活用可能。
No. 12
医科（診療報酬）GLIM評価シート
GLIM基準による低栄養の国際統一診断シート。スクリーニングから診断的評価までを2段階で実施。NST加算の算定根拠資料に対応。
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鈴木一郎さん（架空・82歳・低栄養Stage1）の評価事例つきで3STEPの判定が学べます
No. 13
リハ・栄養・口腔リハ栄養口腔連携評価表
リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算（120点/日）の入棟時評価様式。別紙様式7の2に準拠。
No. 14
リハ・栄養・口腔リハ栄養口腔連携計画書
リハ・栄養・口腔の一体的取組の計画書様式。別紙様式7の4に準拠し、多職種で目標と実施内容を共有。
No. 15
リハ・栄養・口腔多職種カンファレンス記録（リハ栄養口腔）
リハ・栄養・口腔の一体的取組におけるカンファレンス記録。週1回以上のカンファレンスを継続的に記録。
No. 16
リハ・栄養・口腔FIM評価・実績指数計算シート
FIM運動・認知項目の評価と回復期リハ実績指数の自動計算機能。回復期リハ強化体制加算の届出にも活用。
No. 17
ACP・人生会議ACP実践マニュアル（介護施設向け）
特養・老健・グループホーム向けACP実践マニュアル。導入手順・職員研修・倫理的配慮を網羅した運用ガイド。
No. 18
ACP・人生会議ACP実践マニュアル（病院向け）
病院向けACP実践マニュアル。令和6年度改定の入退院支援加算における意思決定支援要件にも対応。
No. 19
LIFE・科学的介護LIFE科学的介護推進評価表（通所・居住）記録補助
別紙様式1（通所・居住）に対応した施設内記録用の補助シート。科学的介護推進体制加算のLIFE提出前の記録整理に活用。記入例つき。
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山田太郎さん（架空・75歳・要介護2・通所介護）の事例で別紙様式1の入力項目を確認できます
No. 20
LIFE・科学的介護LIFE科学的介護推進評価表（施設）記録補助
別紙様式2（施設）に対応した施設内記録用の補助シート。科学的介護推進体制加算（Ⅱ）にも対応。記入例つき。
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佐藤ハナさん（架空・85歳・要介護4・特養）の加算Ⅱ算定例（既往歴・服薬情報入り）
No. 21
LIFE・科学的介護LIFE生活・認知機能尺度評価シート（記録補助）
別紙様式3（生活・認知機能尺度）に対応した記録補助シート。令和6年度改定で追加された評価項目に対応。記入例つき。
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鈴木ヨシ子さん（架空・82歳）のMCIレベル評価例（別紙様式3・令和6年度改定で追加）
No. 22
LIFE・科学的介護Barthel Index 評価シート（自動合計）
BI10項目の評価と自動合計機能つき評価シート。ADL維持等加算・LIFE提出のADL評価に対応。記入例つき。
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田中花子さん（架空・80歳・脳梗塞）のリハ前後BI推移つき（ADL利得+40点）
No. 23
LIFE・科学的介護LIFE月次提出チェックリスト
LIFE月次提出のダブルチェック・締切管理用チェックリスト。担当者と管理者の役割分担で提出漏れを防止。記入例つき。
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特養A苑（架空）の2026年5月分提出フロー記録例（担当者・完了日・確認者署名つき）
No. 24
LIFE・科学的介護LIFE加算別 提出データ早見表
算定加算と別紙様式の対応をマトリクスで整理した運用早見表。どの加算でどの様式が必要かを一覧で把握。記入例つき。
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特養B苑（架空）の算定加算ステータス運用例（加算×別紙様式マトリクス）
No. 25
LIFE・科学的介護褥瘡対策スクリーニング・ケア計画書
別紙様式5（厚労省公式書式）。褥瘡マネジメント加算のスクリーニング・危険因子評価・ケア計画を一体管理。記入例つき。
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山田太郎さん（架空・83歳・特養・脳梗塞後遺症）の仙骨部褥瘡d2／DESIGN-R®2020合計8点の事例で記入方法を確認できます
No. 26
LIFE・科学的介護排せつスクリーニング・支援計画書
別紙様式6（厚労省公式書式）。排せつ状態の評価・3か月後見込み・支援計画を一体管理。排せつ支援加算のアウトカム評価に対応。
記入例・書き方を見る
厚労省公式書式（別紙様式6）。排せつ状態評価・3か月後見込み・支援計画を一体管理（Excel/Word選択可）
No. 27
LIFE・科学的介護自立支援促進評価・支援計画書
別紙様式7（厚労省公式書式）。医学的評価・支援計画を一体管理。自立支援促進加算（老健・介護医療院等）に対応。記入例つき。
記入例・書き方を見る
高橋勝男さん（架空・78歳・要介護3・老健入所中・脳梗塞後遺症）の事例で、医学的評価・BI 60点・基本動作/日々の過ごし方の支援計画3行ずつの記入方法を確認できます
No. 28
LIFE・科学的介護科学的介護推進に関する評価（通所・居住）別紙様式1
別紙様式1の厚労省公式レイアウト準拠版。Wordは厚労省原本、Excelは記入欄・チェックボックスを整えた当サイト作成版。
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別紙様式1（通所・居住サービス）の厚労省公式レイアウト準拠版。記入欄・チェックボックスつきで印刷してそのまま使えます
No. 29
LIFE・科学的介護科学的介護推進に関する評価（施設）別紙様式2
別紙様式2の厚労省公式レイアウト準拠版。Wordは厚労省原本、Excelは当サイト作成版。加算Ⅰの任意項目の注記つき。
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別紙様式2（施設サービス）の厚労省公式レイアウト準拠版。加算Ⅰの任意項目の注記つき
No. 30
LIFE・科学的介護生活・認知機能尺度 別紙様式3
別紙様式3の厚労省公式レイアウト準拠版（①-1〜⑥の7問×5段階・35点満点）。Wordは厚労省原本、Excelは当サイト作成版。
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別紙様式3（生活・認知機能尺度）の公式レイアウト準拠版。①-1〜⑥の7問×5段階・35点満点
No. 31
LIFE・科学的介護生活機能チェックシート 別紙様式3-2
別紙様式3-2の厚労省公式レイアウト準拠版（ADL10・IADL3・起居動作5）。Wordは厚労省原本、Excelは当サイト作成版。記入例つき。
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高橋勝男さん（架空・78歳・要介護3・老健・脳梗塞後遺症）の生活機能評価記入例つき（ADL・IADL・起居動作）
No. 32
LIFE・科学的介護個別機能訓練計画書 別紙様式3-3
別紙様式3-3の厚労省公式レイアウト準拠版（Ⅰ基本情報・Ⅱ目標/訓練項目・Ⅲ実施後対応）。記入例つき。厚労省原本（.xls）はLIFE加算ガイドから入手可能。
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高橋勝男さん（架空・同上）の初回個別機能訓練計画の記入例つき。書式31と連動した在宅復帰目標の事例
No. 33
LIFE・科学的介護栄養関連評価表 別紙様式4-1-1
別紙様式4-1-1（厚労省原本）。栄養マネジメント強化加算の栄養関連評価に対応。
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書式の使い方ガイド
ダウンロード・編集・施設へのカスタマイズに関する基本ルール
📌 利用上のお願い：各書式は院内・施設内での実務利用を目的に無料公開しています。自由に編集してご利用いただけますが、商用転売・有償配布はご遠慮ください。 施設の運用に合わせたカスタマイズ・帳票連携・電子化のご相談はお問い合わせからお気軽にどうぞ。
1. ダウンロード
各書式カードのExcel DL／Word DLボタンをクリック。ファイルは自動的に端末へ保存されます。
2. カスタマイズ
施設名・部署名・対応職員などを書き換えてご利用ください。記録項目の追加・削減も自由です。
3. 算定根拠資料として活用
加算届出・実地指導・監査時の運用記録としてそのまま提出可能な構成です。
4. 法令改定への対応
令和8年度（2026年）診療報酬改定・令和6年度介護報酬改定に対応。改定の都度、当サイトで更新版を公開します。
関連する解説ガイド
各書式は以下の解説ページの算定要件・運用方法と連動しています
介護報酬
食事に関する加算ガイド
経口維持加算・口腔機能向上加算・口腔連携強化加算・摂食嚥下機能回復体制加算の算定要件を網羅解説。
LIFE
LIFE加算ガイド
科学的介護推進体制加算・ADL維持等加算・個別機能訓練加算など主要LIFE関連加算と提出実務・別紙様式の書式雛形を横断解説。
リハ加算
回復期リハビリテーション加算ガイド
強化体制加算（80点新設）・リハ栄養口腔連携・早期リハ加算・実績指数の計算方法を網羅。
改定2026
診療報酬改定2026 完全ガイド
令和8年度改定の施行スケジュール・届出が必要な施設基準・全カテゴリの改定一覧をまとめて確認。
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ACP・人生会議
アドバンス・ケア・プランニングの実践フローチャート・対話の進め方・施設別の運用ガイドを解説。
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