No. 01
医科（診療報酬）診療報酬改定届出書
令和8年度（2026年）診療報酬改定に対応した施設基準届出書。経過措置期間中の届出に必要な様式を網羅。
記入例・書き方を見る
田中花子さん（架空・80歳・要介護4）の事例で計画書全項目の書き方を学べます
No. 02
介護（介護報酬）ミールラウンド記録表
経口維持加算の算定に必要な多職種ミールラウンドの記録様式。観察項目・評価・対応計画を一元管理。
記入例・書き方を見る
9つの観察項目の評価例と多職種カンファでの活用方法を記入例で確認できます
No. 03
多職種連携・共通多職種連携記録書
医師・看護師・管理栄養士・PT/OT/ST・社会福祉士など多職種の連携記録を一覧管理する汎用様式。
記入例・書き方を見る
経口維持加算（Ⅱ）の多職種会議記録の記入例つき（参加者署名・現状報告・決定事項）
No. 04
介護（介護報酬）栄養状態情報提供書
退所時・転院時に栄養状態を多職種・他施設へ引き継ぐための様式。栄養マネジメント強化加算の運用にも対応。
No. 05
介護（介護報酬）歯科医療機関連携確認書
口腔連携強化加算の算定に必要な、介護サービス事業所と歯科医療機関の連携体制を文書化する確認書。令和6年度新設加算の届出・運用に対応。
No. 06
介護（介護報酬）栄養マネジメント強化加算届出書
栄養マネジメント強化加算の届出様式。管理栄養士の配置基準・ミールラウンド体制を整理して届出。
No. 07
多職種連携・共通カンファレンス記録書
多職種カンファレンスの議事・参加者・決定事項を記録する汎用様式。各種加算の算定根拠資料として活用可能。
記入例・書き方を見る
摂食嚥下機能回復体制加算のカンファレンス記録例（VE検査結果・ST進捗・栄養管理）
No. 08
ACP・人生会議ACPシート
アドバンス・ケア・プランニング（人生会議）の記録用基本様式。本人の価値観・希望・代理意思決定者を整理。
記入例・書き方を見る
佐藤花子さん（架空・84歳）の事例で、価値観・代理意思決定者・医療希望の記入イメージ
No. 09
ACP・人生会議ACP対話記録シート
多職種でのACP対話プロセスを記録する様式。話し合いの経緯・参加者・合意事項を時系列で管理。
No. 10
ACP・人生会議事前意思表明書
本人の事前意思（DNAR・延命措置等）を文書化する様式。家族・医療チーム間で共有可能な構成。
No. 11
ACP・人生会議意思決定支援指針テンプレート
施設としての意思決定支援に関する指針を作成するためのテンプレート。倫理委員会の運用にも活用可能。
No. 12
医科（診療報酬）GLIM評価シート
GLIM基準による低栄養の国際統一診断シート。スクリーニングから診断的評価までを2段階で実施。NST加算の算定根拠資料に対応。
記入例・書き方を見る
鈴木一郎さん（架空・82歳・低栄養Stage1）の評価事例つきで3STEPの判定が学べます
No. 13
リハ・栄養・口腔リハ栄養口腔連携評価表
リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算（120点/日）の入棟時評価様式。別紙様式7の2に準拠。
No. 14
リハ・栄養・口腔リハ栄養口腔連携計画書
リハ・栄養・口腔の一体的取組の計画書様式。別紙様式7の4に準拠し、多職種で目標と実施内容を共有。
No. 15
リハ・栄養・口腔多職種カンファレンス記録（リハ栄養口腔）
リハ・栄養・口腔の一体的取組におけるカンファレンス記録。週1回以上のカンファレンスを継続的に記録。
No. 16
リハ・栄養・口腔FIM評価・実績指数計算シート
FIM運動・認知項目の評価と回復期リハ実績指数の自動計算機能。回復期リハ強化体制加算の届出にも活用。
No. 17
ACP・人生会議ACP実践マニュアル（介護施設向け）
特養・老健・グループホーム向けACP実践マニュアル。導入手順・職員研修・倫理的配慮を網羅した運用ガイド。
No. 18
ACP・人生会議ACP実践マニュアル（病院向け）
病院向けACP実践マニュアル。令和6年度改定の入退院支援加算における意思決定支援要件にも対応。
書式の使い方ガイド
ダウンロード・編集・施設へのカスタマイズに関する基本ルール
📌 利用上のお願い：各書式は院内・施設内での実務利用を目的に無料公開しています。自由に編集してご利用いただけますが、商用転売・有償配布はご遠慮ください。 施設の運用に合わせたカスタマイズ・帳票連携・電子化のご相談はお問い合わせからお気軽にどうぞ。
1. ダウンロード
各書式カードのExcel DL／Word DLボタンをクリック。ファイルは自動的に端末へ保存されます。
2. カスタマイズ
施設名・部署名・対応職員などを書き換えてご利用ください。記録項目の追加・削減も自由です。
3. 算定根拠資料として活用
加算届出・実地指導・監査時の運用記録としてそのまま提出可能な構成です。
4. 法令改定への対応
令和8年度（2026年）診療報酬改定・令和6年度介護報酬改定に対応。改定の都度、当サイトで更新版を公開します。
関連する解説ガイド
各書式は以下の解説ページの算定要件・運用方法と連動しています
施設ごとのカスタマイズもご相談ください
記録項目の追加、帳票デザイン変更、電子カルテ連携用の出力形式調整、施設マニュアルへの組み込みなど、 個別カスタマイズを有償でお受けしています。書式の使い方や算定要件のご相談も無料で承ります。
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