対象別ガイド
施設種別のACP対応ポイント
令和6年度改定で義務化された「意思決定支援に関する指針」
令和6年度診療報酬改定により、入院基本料等を届け出ている医療機関は「意思決定支援に関する指針」の作成が通則要件として必須となりました。 以下の9項目をすべて網羅した指針を整備してください。
指針に必要な9項目
- 1指針の目的・基本的考え方
- 2対象患者（入院患者全般）
- 3担当職種と役割分担
- 4ACPの実施方法・実施時期
- 5意向の記録方法・記録場所
- 6多職種間の情報共有方法
- 7倫理的問題が生じた場合の対応
- 8職員研修の実施計画
- 9指針の定期的見直し方法
職種別の役割
職種主な役割
医師治療選択肢・予後の説明、方針決定の責任者、カンファレンス招集
看護師入院時のACPシート配布・説明、日常的な意向変化の把握と記録
MSW家族等との調整、退院後の療養環境・社会資源の情報提供、倫理コンサルテーション調整
薬剤師薬物療法の情報提供、終末期緩和薬療法の相談対応
管理栄養士経管栄養・経口摂取の意向確認、栄養面からの意思決定支援
意思決定プロセス
視覚的フローチャート
病院用：ACP意思確認フロー
入院時：ACPシート配布・説明
本人の意思確認が
できるか？
できるか？
YES
本人の意思に
基づき方針決定
基づき方針決定
NO
家族等による
意思推定が
できるか？
意思推定が
できるか？
YES
推定意思を
尊重し方針決定
尊重し方針決定
NO
本人の最善を
チームで検討
チームで検討
話し合いの内容を文書に記録
定期的な見直し
（病状変化時・定期）
（病状変化時・定期）
合意が得られない場合
→ 倫理委員会等の設置
→ 倫理委員会等の設置
介護施設用：入所から看取りまでのACPフロー
入所時：ACPの説明・シート配布
本人・家族の意向確認
代理意思決定者の確認
代理意思決定者の確認
ケアプランにACP内容を反映
定期的な見直し
（ケアプラン見直し時・状態変化時・入退院前後）
（ケアプラン見直し時・状態変化時・入退院前後）
状態悪化時：家族会議の開催
（本人・家族・嘱託医・看護師・ケアマネ・介護職）
（本人・家族・嘱託医・看護師・ケアマネ・介護職）
入院が必要な場合
→ 病院へACP情報提供
→ 病院へACP情報提供
施設での看取り
→ 看取り介護計画策定
→ 看取り介護計画策定
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書式・マニュアル 一覧
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有料カスタマイズ
施設独自の指針作成・研修をサポート
テンプレートを施設の実情に合わせてカスタマイズする「指針作成サポート」や、 院内・施設内での「ACP研修プログラム」の企画・実施も承っています。
施設独自の指針作成サポート
令和6年度改定通則要件に対応した「意思決定支援に関する指針」を施設の特性に合わせて作成します。
院内・施設内研修プログラム
全職員向け基本研修からリーダー層向け上級研修まで、段階的なACP研修プログラムを提供します。