嚥下機能評価ツール完全ガイド｜RSST・MWST・FT・VE・VFの選び方と使い分け

嚥下機能評価は、「誤嚥リスクの早期発見」「食形態の調整判断」「経管栄養導入の判断」「加算算定要件の充足」を目的として行われます。現場では以下の段階的フローに沿って、患者の状態と環境に応じたツールを選択します。

段階的評価フロー

RSSTは小口和代らが1990年代に開発した嚥下スクリーニング検査です。道具を使わず安全に実施でき、感度0.98と非常に高いため、最初のスクリーニングとして広く用いられています。

実施手順

「RSSTは、背もたれのない椅子または車椅子座位で行った。被検者には頸部位置について特に制限をせず、リラックスさせた。検者は、被検者の喉頭隆起および舌骨に第2指と第3指の指腹を軽くあて、空嚥下運動を30秒間繰り返させた。検者は、被検者に『なるべく速く、10回繰り返して飲み込むこと』を指示した。喉頭隆起と舌骨は、嚥下運動に伴って指腹を乗り越え上前方に移動し、また元の位置へと戻る。この下降時点を嚥下完了時点とした。嚥下運動時に起きる喉頭挙上から下降運動までを触診で確認し、30秒間に起こる嚥下回数を数えた。」

判定基準

「3回/30秒間をカットオフ値」「30秒間に3回未満の場合にテスト陽性、すなわち問題ありとする。」

感度・特異度のエビデンス

「誤嚥の有無の判別に関する感度と特異度は、0.98、0.66」「対象：機能的嚥下障害が疑われる患者131例」「検査法：RSSTと嚥下ビデオレントゲン造影（VF）所見を比較」

口頭指示が困難な患者への対応

「口頭指示理解が不良な場合は判定不可とする。例えば、『手をあげて下さい』などの指示に従えなければ判定不可とみなす。」

MWSTは才藤栄一らが1999年に提唱した嚥下スクリーニング検査です。冷水3mLを用いて嚥下能力を5段階で評価します。感度1.0と誤嚥の見逃しがなく、RSSTに続く第2のスクリーニングとして位置づけられます。

実施手順

「冷水 3mLを口腔底に注ぎ、嚥下を指示する。咽頭に直接水が流れこむのを防ぐため、舌背ではなく口腔底に水を注ぐ。評価点が4点以上であれば、最大でさらにテストを2回繰り返し、最も悪い場合を評価点とする。」

5段階評価基準

• 1点：嚥下なし、むせる and/or 呼吸切迫
• 2点：嚥下あり、呼吸切迫
• 3点：嚥下あり、呼吸良好、むせる and/or 湿性嗄声
• 4点：嚥下あり、呼吸良好、むせなし
• 5点：4に加え、追加嚥下が30秒以内に2回可能

湿性嗄声とは：嚥下後に「あー」と発声させたとき、声がかすれて濁って聞こえる状態です。声帯近くに食塊や唾液が残留しているサインです。

感度・特異度のエビデンス

「カットオフ値を4点とした場合、摂食嚥下障害者において、改訂水飲みテストがVFで確認された誤嚥を検出する感度は1.0、特異度は0.71と報告されている」

フードテスト（FT）は才藤らがMWSTを補完するために考案した評価法です。プリン状の食物を用いることで、水分評価では分からない口腔期から咽頭期にかけての評価が可能です。水分で問題がなかった患者に対して、固形物（ゼリー・プリン状食品）への移行可否を判断する際に用います。

実施手順

「ティースプーン一杯（約4g）のプリンを嚥下させ、嚥下後に口腔内を観察し、残留の有無、位置、量を確認する」

「嚥下しやすいティースプーン1杯（3〜4g）のプリンなどを用いることが一般的である。」

5段階評価基準

• 1点：嚥下なし、むせる and/or 呼吸切迫
• 2点：嚥下あり、呼吸切迫
• 3点：嚥下あり、呼吸良好、むせる and/or 湿性嗄声、口腔内残留中等度
• 4点：嚥下あり、呼吸良好、むせなし、口腔内残留ほぼなし
• 5点：4に加え、反復嚥下が30秒以内に2回可能

ミールラウンドは、実際の食事場面で多職種が患者の摂食状態を観察する評価方法です。RSST・MWST・FT などのスクリーニング検査が「検査場面での評価」であるのに対し、ミールラウンドは「日常の食事場面での総合評価」として位置づけられます。

主な観察項目（9項目）

VE（嚥下内視鏡検査・FEES）は、経鼻内視鏡を咽頭に挿入し、嚥下時の喉頭・咽頭の動きをリアルタイムで観察する精密検査です。X線被曝がなく、ベッドサイドや訪問診療でも実施できる機動性が最大の特長です。

実施手順・観察項目

「通常の喉頭内視鏡検査に準じる。内視鏡を挿入する際の麻酔は特に必要としないが、鼻腔粘膜を軽度表面麻酔してもよい。」

観察項目：

• (1) 鼻咽腔閉鎖機能
• (2) 咽頭の観察
• (3) 喉頭の観察
• (4) 唾液貯留や食物残留
• (5) 咽頭・喉頭の感覚

判定指標の定義

• 早期咽頭流入：「嚥下を指示する前に着色水が咽頭に流入する場合」
• 嚥下反射惹起のタイミング：「口腔内に保持した着色水を嚥下するように指示し、嚥下反射の惹起するタイミングを観察する」
• 咽頭残留：「喉頭蓋谷や梨状陥凹の唾液貯留や食物残留の有無や程度を観察する」
• 喉頭侵入：「喉頭蓋自由縁より下に流入する場合を喉頭侵入」
• 誤嚥：「さらに声門を越えて気管内に流入する場合を誤嚥と定義する」
• 不顕性誤嚥：「気管内侵入後10秒間以上むせない」

VEの推奨グレード

「嚥下内視鏡検査は治療法の選択に有用か？ 推奨：嚥下内視鏡検査は、治療方針を決定するうえで有用であり、施行することを勧める。【強い推奨、合意率100%（16/16）】」

VEの限界

「嚥下反射が生じるとホワイトアウトになる。正常であれば...着色水の流入をほとんど観察することなくホワイトアウトとなるが、惹起が遅れると...ホワイトアウトの前に流入を観察することができる。」「口腔期が観察できないこと...などが欠点である。」

保険算定（D298-2）

D298-2 内視鏡下嚥下機能検査 720点
算定条件：「嚥下機能が低下した患者に対して、喉頭内視鏡等を用いて直接観察下に着色水を嚥下させ、嚥下反射惹起のタイミング、着色水の咽頭残留及び誤嚥の程度を指標に嚥下機能を評価した場合に算定する。」

在宅・訪問診療でのVE実施

「必要器材を携行すればベッドサイドや訪問診療でも実施できる。」

オリンパス・富士フイルム等から小型・軽量な経鼻内視鏡が提供されており、訪問診療や訪問リハビリでの導入例が増えています。ただし訪問VEの保険適用の詳細は現行法上の明確な統一ルールがなく、地域・施設により対応が異なります。

VF（嚥下造影検査・VFSS）は、X線透視下でバリウム造影剤を含む食物を嚥下させ、口腔期から食道期までの嚥下動態を動画で記録・評価する精密検査です。口腔期の評価が必要な場合や、食道入口部の通過障害が疑われる場合に特に有用です。

実施手順

「立位ないし座位で検査を実施する。側面と正面の2方向での透視検査が基本で、それぞれについて透視所見のビデオ録画と写真撮影を行う。」

評価できる嚥下動態

保険算定の注意事項

VEとVFの使い分け

「嚥下造影検査と嚥下内視鏡検査の比較に関する文献的考察を行い、両検査は互いの利点・欠点を補い合うべきものだとした。そのうえで、嚥下内視鏡検査の大きな利点の一つとして、その優れた機動性と簡便性を挙げている。」

病院（急性期・回復期）

介護施設（特養・老健・介護医療院）

在宅医療・訪問看護

嚥下機能評価の結果は、個人の記録にとどまらず多職種カンファレンスで共有し、食形態・訓練方針・加算算定に活用することが重要です。

評価結果の共有方法

嚥下調整食学会分類2021 との対応

評価結果を嚥下調整食のコードに落とし込むことで、多職種間での食形態の共通言語が生まれます。

• 0j（嚥下訓練食品）：「均質で、付着性・凝集性・かたさに配慮したゼリー。離水が少なく、スライス状にすくうことが可能なもの」
• 0t（とろみ水）：「均質で、付着性・凝集性・かたさに配慮したとろみ水（原則的には、中間のとろみ以上のどちらかが適している）」
• 1j（嚥下調整食）：「均質で、付着性、凝集性、かたさ、離水に配慮したゼリー・プリン・ムース状のもの」
• 2-1（嚥下調整食）：「ピューレ・ペースト・ミキサー食など、均質でなめらかで、べたつかず、まとまりやすいもの。スプーンですくって食べることが可能なもの」
• 2-2（嚥下調整食）：「ピューレ・ペースト・ミキサー食など、べたつかず、まとまりやすいもので不均質なものも含む。スプーンですくって食べることが可能なもの」
• 3（嚥下調整食）：「形はあるが、押しつぶしが容易。食塊形成や移送が容易。咽頭ではばらけず嚥下しやすいように配慮されたもの。多量の離水がない」
• 4（嚥下調整食）：「かたさ・ばらけやすさ・貼りつきやすさなどのないもの。箸やスプーンで切れるやわらかさ」

評価結果と推奨食形態の目安

経口維持加算との連動

特別食加算「嚥下調整食」の概要

入院時食事療養費（食費）の引き上げ

同時に、食材費高騰を踏まえ入院時食事療養費（食費）が引き上げられます。

嚥下機能評価との連動

特別食加算「嚥下調整食」の算定には、医師の食事指示に嚥下調整食学会分類2021 のコードを明記することが必要です。食形態決定の根拠として嚥下機能評価（RSST・MWST・VE・VF等）の記録が重要性を増します。

Q1. RSSTとMWSTはどちらを先に実施すべきですか？

通常はRSSTから実施します。RSSTは唾液嚥下のみで道具不要・誤嚥リスクなく安全に評価できるため、最初のスクリーニングに適します。RSSTで異常（30秒間に2回以下）が確認された場合、または嚥下能力をさらに評価したい場合にMWSTを追加します。MWSTは水を口腔底に注ぐため、意識レベル・嚥下反射が不十分な患者には誤嚥リスクがあります。耳鼻咽喉科ガイドライン2024年版でも簡易検査として両者は強い推奨グレードで推奨されています。

Q2. 介護施設でVE検査は実施できますか？

訪問VE（携帯型内視鏡）で実施可能です。耳鼻咽喉科ガイドライン2024年版は「必要器材を携行すればベッドサイドや訪問診療でも実施できる」と明記しています。実施には医師の管理下で行う必要があり、協力医療機関（耳鼻咽喉科・嚥下専門クリニック等）との連携が前提です。オリンパス・富士フイルム等から小型・軽量な経鼻内視鏡が提供されており、訪問診療での導入例が増えています。ただし機器コスト・技術研修・在宅での保険適用の詳細は施設・地域により異なります。

Q3. VEとVFはどう使い分けますか？

目的と環境で使い分けます。VE（嚥下内視鏡検査・720点）は機動性と簡便性が利点で、ベッドサイド・在宅・施設訪問でも実施可能です。咽頭・喉頭の感覚評価や残留・誤嚥の直接観察に適します。一方VF（嚥下造影検査）は口腔期から食道期まで連続的に視覚化でき、口腔操作・食塊形成・食道入口部の通過状態まで評価できます。透視室での実施が必要で、X線被曝（約0.4 mSv）を伴います。耳鼻咽喉科ガイドラインでも「互いの利点・欠点を補い合うべき」とされ、症例に応じた使い分けが推奨されます。

Q4. MWST 4点以上なら経口摂取可能と判断してよいですか？

スクリーニング結果のみでの判断は不十分です。MWST 4点・5点は「3mLの冷水で嚥下後の呼吸良好・むせなし」という限定的な評価です。食事量・食形態・連続嚥下能力・誤嚥性肺炎リスクなどの総合判断には、ミールラウンド（実食観察）・VE/VF などの追加評価が必要です。耳鼻咽喉科ガイドライン2024年版でも、簡易検査で異常が認められた場合は精密検査での確認が推奨されています。個別症例の判断は必ず主治医・ST・多職種チームに委ねてください。

Q5. 嚥下機能評価の頻度はどのくらいですか？

状態安定時は月1回程度、状態変化時は随時実施します。経口維持加算Ⅰの算定要件では「月1回以上、医師、歯科医師、管理栄養士、看護職員、言語聴覚士等が共同して食事の観察及び会議等を行う」とされています（令和6年度介護報酬改定）。経口維持計画書の更新タイミングと連動させると効率的です。状態変化（食形態変更・誤嚥発生・退所予定など）時は加算要件と関係なく随時再評価が推奨されます。

Q6. 認知症患者でMWSTができない場合はどうすればよいですか？

RSST・ミールラウンド・VEを組み合わせて評価します。MWSTは口頭指示理解が必要なため、認知症進行や意識障害例では実施困難です。代替として、①ミールラウンドで実食時の誤嚥兆候・むせ・湿性嗄声を観察する、②VEは意識レベルに関わらず実施可能で残留・誤嚥を直接観察できる、③RSSTは指示理解不能な場合は判定不可とするが、日常の自然な嚥下様子を参考にする、という方法を組み合わせます。家族からの食事状況聴取も重要な評価情報です。